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在医疗活动中,哪些属于病历资料?

在医疗活动中,哪些属于病历资料?病历资料在医疗事故争议中有何意义?北京医疗事故律师介绍,病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、检查、治疗、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。
  北京医疗事故律师介绍,病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种。其中,客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查以及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或其家属签字的医学文书资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。
  病历资料作为医疗活动信息的主要载体,反映了医疗活动过程中的各种情况,一旦发生医疗事故争议,无论是医疗机构还是患者一方最为关注的就是病历资料。事故发生后,事过境迁,对于引起事故发生以及事故发生时的客观情况不可能再现。这一切都需要证据来证明。在医疗事故争议中,病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料,是对医疗事故争议作出准确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为,以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要的依据。同时,病历资料还是判断医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见,病历资料在医疗事故争议中意义重大。
  在医疗活动中,以下这些文书记录都属于病历资料:
  门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学摄像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
  其中,门诊病历是指门诊、急诊的各种记录及有关检查报告单。住院志是指患者入院时的记录,主要有姓名、年龄、住址等一般项目,现病史以及既往病史记录,初步诊断结果和治疗意见等。体温单是指患者住院期间的提问、脉搏、血压及呼吸等的测量记录。医嘱单指医师对患者进行检查后,针对患者的病情、诊断结果所下达的治疗和护理意见。化验单(检验报告)是指患者接受各种检验后,对检验结果的报告单。
  医学摄像检查资料是指患者接受的X光、CT等医学摄像检查的结果报告单。特殊检查同意书是指由于病情的需要必须进行某种特殊的检查项目,尤其是进行有较大风险的检查项目时,经医务人员介绍检查的必要性和风险后,由患者或其家属签字的文字等。手术同意书是指患者因病情需要进行手术治疗前,医疗机构履行告知义务的文字记载,包括告知手术名称、适应症、手术内容、风险及并发症等,并由患者或其家属签名。手术及麻醉记录单指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。病理资料指穿刺活检标本、手术标本等及其病理检查报告。护理记录是指记录护理过程的有关文书资料。
  以上就是关于北京医疗事故律师——在医疗活动中,哪些属于病历资料的介绍,希望阅读后对您有帮助,如果您还有其它问题想要咨询可以联系我们。
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